みなさんはTAVIといった治療法を知っていますか？
急性期病院で循環器患者に関わる医療従事者は聞いたことがあるのではないでしょうか。
今回はTAVIの概要やリハビリテーションの関わり方について解説していきます。
この記事を読んでわかること
- TAVIの概要（術式、合併症、予後）
- TAVIのリハビリテーション
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TAVIとは
2013年10月より保険適応となった経カテーテル大動脈弁置換術であり、低侵襲による治療が特徴です。
従来は人工心肺を使用した大動脈弁置換術（以下：SAVR）が中心とされていましたが、開胸による大きな侵襲のために実施が困難な症例も存在しました。
実際の手術手技は以下の動画を参考にしてください。
提供：心臓弁膜症サイト
では、実際にTAVIはどのような症例が対象となるのでしょうか。
TAVIの適応
TAVIの適応は大動脈弁狭窄症（以下：AS）になります。
さらに加えると症候性AS患者でも、ハイリスクでSAVRが困難であり心臓疾患を除いた生命予後が1年以上の場合です。
ガイドラインにおけるAS手術適応の推奨クラスⅠは以下の通りです。
- 有症候性重症AS患者
- 無症候性重症ASを有し、心機能低下（LVEF<50%）
- 無症候性重症ASを有し、他の開心術を施行する患者に対するSAVR
- 無症候性重症ASを有し、運動負荷試験で症状を呈する患者
引用：弁膜症治療のガイドライン 2020年改訂版
AS患者に対してTAVIとSAVRのどちらを選択するのでしょうか。
それは専門家を中心としたハートチームが決定しますが、その因子はガイドラインで記載されています。
弁膜症治療のガイドライン 2020年改訂版
高齢フレイル患者では開心術に対する耐久性が低下しているので、低侵襲であるTAVIが選択されやすいです。
反対に若年であったり、動脈硬化を含めTAVIのアクセス不良ではSAVRが選択されます。
TAVIの術式
TAVIには以下の4つの術式があります。
- 経大腿動脈アプローチ（TF）
- 経心尖アプローチ（TA）
- 経鎖骨下動脈アプローチ（TS）
- 直接大動脈アプローチ（DA）
先に分かりやすく分類しておきます。
局所麻酔、開胸なし（患者負担小）
- 経大腿アプローチ（TF）
- 経鎖骨下動脈アプローチ（TS）
全身麻酔、開胸あり（患者負担大）
- 経心尖アプローチ（TA）
- 直接大動脈アプローチ（DA）
それでは、各項目について簡潔に解説していきます。
経大腿アプローチ（TF）
大腿動脈から逆行性に大動脈弁に到達する方法で、日本で最も施行されているアプローチになります。
H3 経心尖アプローチ（TA）
左第5もしくは第6肋間より心尖部から左室内経由で到達する方法であり、TFアプローチが困難な症例で選択されます。
側開胸を必要とするため、ドレーン留置や離床時に疼痛コントロールが重要です。
経鎖骨下動脈アプローチ（TS）
鎖骨下動脈から侵入して生体弁を入れる方法であり、2021年より使用できるデバイスの拡大に伴い普及されてきています。
局所麻酔で開胸を必要としないのでTFと同様に低侵襲で治療が可能です。
直接大動脈アプローチ（DA）
上行大動脈から直接弁を置換するアプローチです。
全身麻酔や開胸を必要とするため、患者負担は大きいものとなります。
TAVIの合併症
いくら低侵襲治療といっても合併症が存在します。
TAVI症例は術前よりハイリスクであることが多いため、合併症が生じた場合には予後不良になることが予想されるので注意です。
ここでは術中・術後と分けて解説していきます。
術中合併症
ここでは術中に起こり得る合併症を解説していきます。
油布邦夫：大動脈弁狭窄症へのTAVIを参考に作図
上図は合併症の項目が起こる時期と要因について記載しております。
セラピストなどのコメディカルは合併症の項目を最低限おさえておけば良いでしょう。
ただし、房室ブロックなどで植え込みデバイス治療が追加された場合は各デバイスに沿ったプログラムを提供する必要があります。
各デバイスにおける心臓リハビリテーションについての記事はこちらから
術後合併症
ここでは術後に起こり得る合併症を解説していきます。
油布邦夫：大動脈弁狭窄症へのTAVIを参考に作図
術後の合併症というものは術直後から数ヶ月で生じるものまで期間はさまざまです。
入院中に担当する場合は、脳梗塞の神経症状や腸閉塞による嘔吐・食思不振などがあれば医師に相談しましょう。
TAVIの予後
TAVIはSAVRと比較して重症例やフレイル患者を対象としていることが多いため、術後予後は低いような印象を受けやすいです。
それでは、まずは本邦のTAVI単独の治療成績を示します。
- 手術成功率：95.3%
- 全 死 亡：1.6%
- 1年生存率：90.0%
- 2年生存率：83.4%
引用文献 樋口妙et al：TAVIの心臓リハビリテーション
冒頭でTAVI患者はハイリスクが多いと説明しましたが、世界を比較しても良好な成績を修めています。
SAVRと比較した30日死亡率は以下の通りです。
- TAVI：2.0%以下
- SAVR：1.9%（再手術例は5.0%）
上記から分かるように、ハイリスク患者であっても術後30日といった中期予後は大きく変わらない結果であることからも、TAVIの有用性が確認できます。
また低リスク患者に対する報告では、術後1~2年の予後に関してTAVIはSAVRと比較して優位または非劣勢であることも証明されています。
それでは長期的な予後はどうなのかといった話になりますが、2013年に保険適応となったこともあり、長期成績の報告は少ないのが現状です。
また生体弁の耐久性といった観点も重要であり、最長10年間までの耐久性データは存在しているため、若年患者では適応に注意しなければなりません。
TAVIとリハビリテーション
2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
上の図は、周術期におけるTAVI患者のリハビリテーションの流れを表したものになり、ガイドラインより引用しています。
2018年度の診療報酬改定では心大血管疾患リハビリテーション科の対象疾患に追加されており、その重要性が認知するべきです。
また、ガイドラインでもTAVI後の心臓リハビリテーションは推奨されています。
心疾患疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインを参考に作図
それでは、各時期におけるリハビリテーションについて解説していきます。
術前
ガイドラインでは、症候性大動脈弁狭窄症に対する積極的な運動療法は禁忌となります。
リハビリテーションの役割は運動療法ばかりではなく、機能維持や評価にも該当します。
特に身体的フレイルに対しての介入は困難なことも多いので、術前の運動機能やADL評価が重要となります。
アメリカ心臓協会（AHA）ガイドラインでは、フレイルの評価として以下の項目を推奨しています。
- Katz index
- 5m歩行時間
＊5m歩行時間では快適歩行による測定で6秒をカットオフ値としている
また、フレイルには身体的だけでなく、精神的・社会的フレイルも存在します。
そのため多面的はフレイルをスクリーニングしておくことで、今後介入が必要な領域を予測することができ、退院後のシームレスな地域連携を可能にします。
いくつか例を挙げます。
- 回復期病院への転院調整
- 介護保険の申請
- サービスの見直し
- 心臓リハビリテーションの継続
TAVIは約10日前後の短期入院となりやすいため、術前から調整が可能であれば早期より介入することが重要になります。
術後急性期
術後は合併症がなく循環動体が安定していれば、術翌日より離床を開始します。
術翌日では多くのラインが繋がれており、次のようなアクシデントも予想されます。
- 点滴抜去
- ペーシングカテーテル先端のズレによるペーシング不全
- 心室穿孔による心タンポナーデ
これらの急性期管理が不要となり、ICU退出後は積極的に離床を進めていきます。
早期退院のためには離床と合わせて以下の訓練も取り入れていきましょう。
- 低負荷のレジスタンストレーニング
- 有酸素運動
- ADL訓練
合わせて、介護保険の申請やサービス見直しが必要は患者には早期より調整する必要があります。
回復期
TAVIによる大動弁狭窄が解除されることで息切れなどの症状は早期に回復しやすく、運動耐容能も改善するケースが多いです。
しかし、術前より身体的フレイルを呈する患者は周術期においても筋力低下が残存し、ADL動作の低下や易転倒性を認めます。
そのため、運動耐容能の改善を目的とした訓練だけでは不十分であり、以下のように継続したリハビリテーションの介入が不可欠です。
- 回復期病院へ転院
- 外来心臓リハビリテーション
自宅退院が困難な場合は回復期病院や地域包括にて訓練を継続してから復帰を目指すのがよいでしょう。
反対に自宅退院は可能であってもADL能力が低い場合には、外来リハビリテーションによる継続的な介入が望ましいです。
維持期
この時期では身体機能の低下が懸念されてしまうため、以下の取り組みを目標とする必要があります。
- QOLの維持と向上
- 地域医療福祉との連携
- 他職種との連携
遠隔によるリハビリテーションだけではモチベーションの向上に繋がらず、過負荷や不動といった不適切な行動をとってしまう可能性があります。
そのため、次に示す対応で継続的なリハビリテーションによる介入が理想とされています。
- デイサービス
- 訪問リハビリテーション
- 余暇活動の充実
- 自治体による民間運動施設の連携
病院を退院すれば基本的には地域での関わりが多くなるため、シームレスな連携が求められます。
H2 参考資料
樋口妙：TAVIの心臓リハビリテーション
油布邦夫：大動脈弁狭窄症へのTAVI
林田健太郎：経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）最新のエビデンスと今後の展望
2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン
まとめ
AS患者に適応である低侵襲治療のTAVIについて解説しました。
TAVIは身体的フレイルを有する高齢者でも可能なため、術後の心臓リハビリテーションが重要となります。
時期に合わせた介入だけでなく、地域との連携によって継続的にリハビリテーションが関われる環境を提供することも医療従事者の役割だと私は思います。
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