心不全とは増悪を繰り返しながら徐々に生命を縮めていく臨床症候群であり、最終的には緩和ケアへと移行していきます。
末期心不全患者に対して医療従事者はどのように関わっていくべきなのでしょうか。
今回は末期心不全患者に対する関わり方とACP、コミュニケーションについて解説していきます。
この記事を読んでわかること
- 心不全の緩和ケア
- ACP（advance care planning）
- 患者、家族とのコミュニケーション
- 終末期心不全患者と心臓リハビリ
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緩和ケアとは
緩和ケアと聞くと、どうしてもネガティブな印象を抱く人が多いです。
そもそも緩和ケアの定義について知らない方のために、まずは定義について説明します。
生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族のQOLを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応することで、苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプローチ
引用：世界保健機関（WHO）
従来、緩和ケアはがん患者を対象とすることが多いものですが、心不全患者においても適応となるのでしょうか。
心不全患者における緩和ケア
これまで我が国も緩和ケアはがんを対象にしていましたが、2018年4月より末期心不全を対象とした緩和ケアチーム医療に対して診療点数が加算されるようになっています。
つまり、我が国における心不全緩和ケアへの関心は高まっているということです。
慢性心不全においてはがんと異なる軌跡を辿りながら、最後は比較的急速に悪化するので終末期との判断が困難になることがあります。
しかし、終末期心不全の緩和ケアは終末期医療と同義ではなく、症候性になった早期の段階から導入し、病態の進行に合わせて比重を増加していくことが理想的です。
心不全医療従事者が提供する主な基本的緩和ケアとして以下のものが挙げられます。
- ACP
- 意思決定支援
- 基本的な症状緩和
これらを心不全疾病管理モデルに統合することで治療と並行した緩和ケアの実現に近づくことができます。
アセスメントを考えるタイミング
緩和ケアのアセスメントを考えるタイミングは非常に難しく、患者が急変して意思疎通が取れなくなってからでは間に合いません。
心不全が安定していれば定期的に評価をしていき、健康状態や環境変化があった場合にアセスメントを考慮していくと良いでしょう。
それでは、アセスメントを考えるタイミングを3つにわけて解説していきます。
心不全の病みの軌跡が大きく変化する時
心不全前は急性増悪による入退院を繰り返す臨床症候群であり、そのような病みの軌跡が大きく変化した場合にはアセスメントを考える必要があります。
他にも病みの軌跡が変化するタイミングを挙げます。
- 心肺停止蘇生後
- 心臓移植や機械的循環補助の適応を検討するとき
- ICDやペースメーカの植込みまたは交換時
- 心不全が進行した徴候や症状を認めたとき
やはり病みの軌跡が大きく転換するタイミングは急性増悪による入院時が多い印象です。
予後改善のための植込みデバイスについては死生観を考慮して話し合わなければなりません。
植え込みデバイスと心臓リハビリテーションについて参考にしたい方はこちらから。
心不全の定期フォローアップと健康状態の変化時
心不全患者は定期的にフォローアップしていきますが、安定時でも少なくとも年1回は必要です。
他には新たな併存症の指摘など健康状態の大きな変化がある場合にはタイミングを考える必要があります。
時間が経つにつれて患者や家族の価値観が変わることもありますので、安定しているとはいえ定期的に確認しましょう。
患者・家族関連の因子
患者や家族から要望がある場合にもアセスメントを考えるタイミングであると言えます。
- 将来についての話し合いを希望している
- 家族や介護者に過度な負担がある
- 自殺や安楽死の希望
- 患者が終末期であることを受け入れられない
- 周囲環境の変化（配偶者、介護者の死亡・病気）
患者は終末期を受容できなかったり、家族に負担を掛けていることに耐えられなくなることは多いです。
また、本人のセルフケア能力の低下や家族の病気など周囲環境の変化は緩和ケアを考えるタイミングとなります。
ACP(Advance Care Planning)とは
2018年3月に改訂された「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人による意思決定を基本とし、意思決定能力が失われる前から本人の意思について家族などと繰り返し話し合っておくことの重要性が強調されています。
そのためにはAdvanve care Planning（ACP）が緩和ケアにとって不可欠な要素であると言われています。
ACPとは、患者が自分で意思決定ができなくなった場合の将来的な医療について、医療・ケアチームと患者、家族または代理意思決定で継続的に話し合う、患者およびケア提供との間で行われる自発的プロセスを指す
引用：循環器疾患における緩和ケアについての提言
これはいわゆる狭義のACPであり、患者が現在・未来にどのような治療やケアを望んでいるのかを話し合う広義のACPも存在します。
ACPを適切に進めるための要素
ACPの目的は患者に意思に沿った医療やケアを実現することですが、適切に進めるためのポイントを知っておかなければなりません。
- 本人の価値観
- 患者の心の準備
- 信頼関係
- 頻度
今回は4つのポイントに絞って解説していきます。
本人の価値観
ACPで最も重要なことが、尊重されるべきなのは本人の意思であるということです。
たとえ家族や介護者との意見対立があったとしても、それぞれの価値観に敬意を払いつつ、本人の価値観を第一に尊重して話し合っていきましょう。
患者の心の準備
今後予想される見通しや経過について共有したうえで話し合うことで患者が心の準備をすることが重要です。
代理意思決定者が誰になるのかを確認しておくことも忘れないように。
そのうえで本人の価値観や人生観などを話し合い、今後の医療やケアについての目標を共有していきましょう。
信頼関係
ACPでは終末期の延命措置に対する意向を確認し、事前指示書のような文書を作り上げるだけの作業を示してはいけません。
本人の意思を尊重して話し合いをしていくプロセスが重要であるため、コミュニケーションや信頼関係の醸成に焦点が当てられるべきです。
頻度
事前指示書を作成すればACPは終了・・・なんてことはありません。
患者自身は時間経過の中で価値観が変わったり、信頼関係が不十分で本当の患者自身の意思が聴取できていなかったなんてケースも存在します。
そのため、ACPは繰り返し見直されることも重要になります。
緩和ケアに対する意思決定のプロセス
循環器学会 2021年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言
緩和ケアは本人の意思が確認できる段階で行うことがベストですが、中には確認が困難な場合もあります。
上の図は意思決定のプロセスをフローチャートでまとめたものになります。
- 本人の意思が確認できる →本人の意思決定が基本
- 家族らが本人の意思を推定できる →本人の推定意思を尊重
- 本人の意思が確認できない →本人にとって最善の方針を判断
心不全において患者自身の意思決定能力が低下している状況では、家族に決断を求めることも決して少なくはありません。
ここで重要なのが、認知症である＝患者自身に意思決定能力がないといった考えにならないようにしましょう。
心不全患者の家族支援のなかで最も重要なのは、家族への意思決定支援になります。
しかし、代理意思決定者の意見が強く患者本人の意思が尊重されない場合は、医療従事者が患者の擁護者として患者にとって最善利益につながる決定となるように話し合う役割も担います。
意思決定能力の評価
意思決定にあたり患者の「自律」を尊重するべきですが、患者自身の意思決定能力を医療従事者は評価しなければなりません。
意思決定能力は以下の要素で構成されており、各要素について患者の能力を評価してアプローチを検討します。
- 情報を理解する能力
- 状況を理解する能力
- 論理的な思考力
- 選択肢の意向を表明する能力
特に認知機能が低下している高齢心不全患者の意思決定の場に遭遇することもあるでしょう。
その場合は厚生労働省が発表している「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援のガイドライン」が参考になります。
先述した通り認知症=意思決定能力の欠如ではなく、求められる判断の内容によって相対的なものであり、時間帯や周辺環境によっても異なります。
場合によっては家族の支援や精神科との連携も検討すると良いでしょう。
SDM(Shared decision making)とは
ここまで意思決定について説明してきましたが、自己決定モデルである「インフォームド・コンセント」が今日広く行われています。
このモデルは自律尊重を重視している一方で、意思決定の負担を患者家族に押し付け過ぎているといった指摘もされています。
そこで、患者の価値観や嗜好に合致した意思決定を、患者と医療者が共同で行うためのモデルとして注目されるようになったのがshared decision making（SDM）です。
患者の意向に基づく治療法の選択肢の検討を医療者と患者が協働して取り組むモデルになります。
特にSDMが適している意思決定の場面を以下に示します。
- 複数の妥当な選択肢が一得一失の状態である
- 治療効果の不確実性が高い
- 患者の価値観が治療選択の決め手になる
SDMでは医療者が患者を提示した方針に変えるのではなく、患者の意思決定のみに依拠した選択を行うものでもなく、「医療者と患者が最善を目指してともに変わっていく過程」に意味を持ちます。
緩和ケアとコミュニケーションスキル
重要なのは意思決定やSDMについて理解できたとしても、緩和ケアを実施していく中で良好なコミュニケーションを実現できるかということです。
医療従事者は基本的なコミュニケーションを学ぶことが重要なのは言うまでもありませんが、特に悪い知らせを伝えるときなどは複雑な配慮を伴うことがあるので注意が必要です。
ここでは、いくつかコミュニケーションスキルについて解説していきます。
Ask-Tell-Ask
日本循環器学会でも推奨されているコミュニケーションスキルのひとつがAsk-Tell-Askです。
Ask-Tell-Askとは、最初に医療従事者が質問をすることで患者のニーズを評価し、それらのニーズを満たす情報を伝えた後に、改めて患者の理解を確認する手法である。
引用：循環器学会 循環器疾患における緩和ケアについての提言
まずは下の表を見てください。
循環器学会 2021年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言より作図
これは、患者の理解度を確認するだけでなく、患者が追加で知りたいことや、どのような誤解や不安があるのかを明らかにすることを目的とします。
患者が誤解している部分があれば正しい理解を支援する必要がありますが、冗長で膨大な情報を提供することは避けましょう。
理解度や不安を確認することで双方の共通理解を確認し、さらに患者が心配していることを明らかにします。
このAsk-Tell-Askを用いることで、医療情報だけでなく感情的な問題についても話し合うことができます。
悪い知らせの伝え方（SHARE）
悪い知らせとは、患者の将来の見通しを根底から否定的に変えてしまう知らせだと定義されています。
悪い知らせの伝え方をガイドするフレームワークとして、日本人の文化的背景をふまえて開発されたSHAREが知られています。
循環器学会 2021年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言
実際にその情報が「悪い」知らせかどうかは患者の認識に大きく左右されますが、従来わが国をはじめとするアジア諸国ではすすんで予後を話したいと考える患者は少ないとされていきていました。
近年では予後について現実的に話したいと考える患者も増加傾向ですが、予後の情報について議論が起こったときは以下の対応をしましょう。
- その情報を知ることが患者家族にどのような意味をもたらすか熟考する
- 患者側から質問があったときは知りたい理由を尋ねる
心不全患者は予後を過大評価しがちであり、自身の想定より悪かった場合には怒りや失望に寄り添うことが必要になります。
予後予測に限界があることを伝え、最善を期待しながら最悪の事態にも備えるといった医療従事者の姿勢を明確にして患者を安心させることも重要です。
その他のコミュニケーションスキル
対面コミュニケーションで難渋するケースは緩和ケアに限らず遭遇します。
昨今ではさまざまなコミュニケーションスキルは存在しますが、私は社会心理学やアドラー心理学を参考にしています。
いくつかコミュニケーションについて記事を執筆していますので、以下のリンクより参考にしてみてください。
アドラー心理学についてはこちらから
社会心理学（チェルディーニの法則）についてはこちらから
コミュニケーション能力を上げる4つの方法はこちらから
末期心不全患者の苦痛症状と緩和
心不全による体液貯留や低心拍出が苦痛症状の原因になり得るので、心不全治療そのものが症状の緩和につながることも多いです。
ここでは、NYHA心機能分類ステージDにおける症状や対応について解説していきます。
NYHA心機能分類についての記事はこちらから
呼吸困難
終末期心不全の60~80%にみられ、最も頻度が高い症状になります。
ガイドラインに基づいて肺うっ血改善への介入や胸水穿刺を検討しますが、末期心不全ではしばしば改善しきれない呼吸困難に遭遇します。
治療抵抗性の呼吸困難に対して薬物療法では、少量のモルヒネなどのオピオイドの有効性・安全性が報告されています。
非薬物療法では以下の方法が挙げられます。
- リラクセーション
- 呼吸リハビリテーション
- 顔面への冷気送風（扇風機）
- 精神療法
酸素療法は酸素化に大きな問題がない患者に対する有効性は確認されていません。
痛み
痛みは連想されにくい部分がありますが、終末期心不全の35~78%に認め、NYHA心機能分類が重症なほど出現頻度が高いと言われています。
疼痛には心臓由来のものと、非心臓由来のものがあります。
症状は多様であり、原因同定が困難な場合も多いです。
疼痛コントロールの注意点として、NSAIDs（非ステロイド系抗炎症薬）は腎機能障害の悪化や体液貯留の増悪をきたす可能性があるので、原則重症心不全患者には禁忌です。
まずはアセトアミノフェンの使用が推奨され、効果が不十分である場合にはオピオイドの追加投与も検討されます。
また、マッサージや温熱療法などの非薬物療法も併用します。
倦怠感
終末期心不全の69~82%にみられ、心不全患者の身体的状態と精神心理的状態の双方に関連します。
介入できる可能性がある因子を検索することが重要であり、その一例を以下に示します。
- 心拍出量低下
- 抑うつ
- 貧血
- 利尿薬過剰投与
- 電解質異常
- 潜在性感染症
心不全による倦怠感は薬物療法が奏功しないことが多いですが、栄養サポートや心臓リハビリテーションは倦怠感を軽減する可能性があります。
抑うつ・不安
心不全患者における抑うつ・不安の頻度は高く、抑うつは心不全入院関連および死亡のリスク因子だけでなく、アドヒアランスの低下や社会的孤立、QOL低下の要因になります。
精神症状は病態や身体症状の変化などの影響を受けるので、継続的に評価していくことが必要です。
認知行動療法やカウンセリングを含めて精神科と連携した個別対応だけでなく、包括的運動療法も効果があります。
せん妄
せん妄はなんらかの要因による急性~亜急性発症の意識障害であり、さまざまな症状が1日のうちに変動するなどの特徴があります。
抗精神病薬はあくまで対症療法であり、誘発因子の除去や直接因子に対する治療を行うとともに、重症例には精神科の対応も必要です。
せん妄については以下の記事も参考にしてみてください。
終末期の苦痛
死を目前に控えた段階では、死前喘鳴や意識混濁を認めることが多いです。
植込み型除細動器（ICD）の除細動機能が維持されている場合は、その停止についても他職種で検討する必要があります。
植込み型除細動器（ICD）についての記事はこちらから
他の治療で緩和できない苦痛に関しては、症状緩和のために鎮静が検討されることがあります。
個々の患者の価値観と状況の相応性を踏まえ、倫理的妥当性について他職種カンファレンスを実行したうえで、苦痛が緩和されるだけの最小限の鎮静薬投与を検討します。
終末期心不全患者の心臓リハビリテーション
そもそも従来の疾病に対する価値は病気を治すといった単一的なものでした。
しかし、長寿の時代となった現在では病気を取り除くだけに価値を見出さず、病気や障害と付き合いながら質の高い生活を送る「QOL」が重要視されており、それは心臓リハビリテーションにおいても同じです。
しかし、終末期心不全患者において心臓リハビリテーションのアウトカムを科学的に提示することは困難であり、国内外においてエビデンスの高い論文が存在しない、もしくは存在しても極少数になるでしょう。
現在の心臓リハビリテーションの枠組みでは、多様な相互作用の中で成立している生活機能を支えていくには不十分であり、上記の関わりが重要になります。
- 症状が出現しない活動強度・方法の模索、調整する
- 症状増強につながる変化をモニタリングし、状態を維持していく
- 患者家族への病態・症状の説明
症状を認めると患者は無意識に活動を制限しますが、家族はそれを消極的に捉えてしまう場合があります。
家族が患者に起こり得る症状を理解し、症状に合わせた「活動」や「参加」を調整することで患者の「所属・承認欲求」に繋がり、これはICFの「環境因子」への介入となります。
患者が最後まで何を望むのか理解しつつ、最期までその生活が続けられるように支援する他職種や家族と連携を図っていくことも心臓リハビリテーションの重要な役割でしょう。
参考著書・資料
本記事の執筆にあたり、参考にさせて頂いた資料を紹介します。
心不全療養指導士 認定試験ガイドブック 改訂第2版
日本循環器学会が編集している「心不全療養指導士 認定試験ガイドブック」です。
心不全療養指導士とは、さまざまな医療専門職が質の高い療養指導を通し、病院から在宅、地域医療まで幅広く心不全患者をサポートすることを目指して取得する学会認定の資格
心不全のエキスパートを目指すには打ってつけの一冊になります。
急性期-回復期などの病院から維持期の地域まで幅広い分野で活躍すること間違いなし！
資格取得には必須の本ではありますが、心不全について学びたいのであればまずは手に取ってみましょう！！
心不全の心臓リハビリテーション U40世代のanswer
U40世代心不全ネットワークとは、2013年に40歳以下の心不全診療に興味をもつ有志で立ち上げたコミュニティであり、現在でも多くの現場で活躍されています。
本書は心臓リハビリテーションにおいて、エビデンスに忠実に解説されていることが特徴です。
本書は大きく以下の内容が記載されています。
- 心不全における心臓リハビリ総論
- 時間軸で評価する心臓リハビリ
- ハートチームによる心臓リハビリ
- さまざまな心臓リハビリアプローチ(CPX,レジスタンスなど)
- 心不全併用疾患別心臓リハビリ
- 特別な注意を必要とする症例
- 付録：心臓リハビリに役立つスコア
心不全パンデミックにより心不全に対する注目が集まっている中で、外来心臓リハビリテーションはCPXを解説する資料は多くありません。
これから心臓リハビリテーションを学んでいきたいと考えているのであれば本書の手に取ってみてください！
ガイドライン
循環器学会 2021年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言
厚生労働省 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン
まとめ
末期心不全患者における緩和ケアについて解説しました。
ACPは患者の意思決定能力が損なわれる前に行われるべきですが、その決定に対する責任を家族側に押し付けすぎてしまうこともあります。
患者家族-医療者の双方が協力的に話し合うことプロセスが重要であり、繰り返し行うことも必要です。
緩和ケアにあたってコミュニケーションや対応に難渋することはありますが、よく理解して対応していくことが医療従事者に求められるものであると私は考えます。
他にもコメディカルに役立つ情報を配信しています。
下のリンクを参考にしてみてください。
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